A infertilidade feminina e a masculina são definidas quando, após 12 meses de relações sexuais regulares e frequentes, sem uso de métodos contraceptivos, o casal não consegue engravidar. Denomina-se infertilidade conjugal primária quando o casal nunca concebeu, e secundária, quando o casal já concebeu e, ao tentar engravidar novamente, não consegue.
Estima-se que 15% dos casais sejam incapazes de conceber naturalmente após um ano de tentativa e que 40% destes possuem fatores femininos e 40% fatores masculinos, tendo 20% tanto femininos quanto masculinos, que justifiquem a dificuldade para engravidar.
Aumento dos casos
A incidência de infertilidade tem aumentado entre homens e mulheres, pois ambos têm decididos serem pais cada vez mais tarde. Porém, nos homens, a infertilidade masculina tem diferença, a queda da taxa de sucesso não é notada com tanta expressividade. Os estudos mostram que em homens a partir de 50 anos há uma queda mais expressiva na taxa de sucesso gestacional, além de maior risco de abortamento.
Quando devo buscar o especialista?
Quando um casal apresenta infertilidade, ou seja, mais de um ano tentando engravidar sem sucesso, eles já possuem indicação de investigação e tratamento. No entanto, em mulheres com mais de 35 anos, após seis meses de tentativas, já há indicação de investigação, pois após essa idade a taxa de fecundidade cai muito ao longo dos meses. Além disso, o risco de abortamento aumenta a porcentagem de óvulos alterados geneticamente apontam para uma infertilidade feminina.
Apesar de sabermos que metade das causas de infertilidade são masculinas, muitos acabam por evitar a realização do espermograma por acharem, de forma precipitada, que são férteis e, desse modo, atrasam o diagnóstico de alguma patologia. Sendo assim, o espermograma é um exame fundamental desde a primeira consulta com o especialista.
Muitas são as causas de infertilidade e quando o casal vai a consulta, é necessário realizar uma investigação ampla. No entanto, independentemente disso, no primeiro atendimento já é possível avaliar alguns riscos.
Causas da infertilidade masculina e feminina
O cigarro
Nas mulheres, o cigarro reduz a motilidade das tubas, o que dificulta o encontro do espermatozoide com o óvulo, além de aumentar a taxa de abortamentos e complicações gestacionais, como restrição de crescimento intra-uterino e o descolamento prematuro de placenta. Já nos homens, o tabagismo diminui a concentração espermática, além de aumentar a taxa de fragmentação de DNA espermático.
O álcool
Outro fator de risco importante para a infertilidade feminina e infertilidade masculina é o álcool, que se utilizado de modo abusivo pode interferir na qualidade e concentração espermática reduzindo a taxa de fertilidade, assim como na mulher pode gerar complicações fetais como, por exemplo, a Síndrome Alcoólica Fetal.
Outras causas
Durante a entrevista inicial também é importante avaliar como está o ciclo menstrual da paciente: se associado ao ciclo ela apresenta cólica ou fluxo menstrual intenso, que venha a sugerir patologias que aumentem o risco de infertilidade, como endometriose, adenomiose e miomas uterinos.
Pacientes que já realizaram cirurgias em cavidade pélvica, seja por motivos ginecológicos ou por outras doenças, como apendicite, também possuem maior risco de obstrução tubária pela presença de aderências na cavidade pélvica.
É importante saber também quais as medicações ou substâncias utilizadas pelo casal, pois algumas podem diminuir qualidade seminal ou concentração de espermatozoides, a exemplo de anabolizantes. Outros fármacos também podem causar anormalidades fetais e precisam ser suspensas ou substituídas.
Pacientes que apresentem alguma comorbidade como as patologias endócrinas ou cardiovasculares precisam, inicialmente, de uma liberação do médico especialista para engravidar, pois algumas patologias impossibilitam a gestação pelo alto risco de complicações gestacionais quando ainda não bem controladas, como é o caso da diabetes e da hipertensão arterial sistêmica.
As infecções sexualmente transmissíveis, tanto no homem quanto na mulher, mesmo que tratadas de forma adequada, podem deixar sequelas na tuba ou, no caso do homem, nos ductos deferentes, gerando obstrução à passagem dos gametas. Outras infecções como a caxumba também podem gerar a infecção testicular ou orquite, e deixar sequelas que comprometam a qualidade espermática.
Causas de infertilidade feminina
Anatômicas
As malformações uterinas ou as sequelas após cirurgias como a Síndrome de Asherman, causada por múltiplas aderências e cicatrizes em cavidade uterina, após procedimentos invasivos no útero, como, por exemplo, as curetagens após abortamentos.
Hormonais
As disfunções hormonais podem interferir na função ovariana e gerar dificuldade para ovulação como, por exemplo, a Síndrome de Ovários policísticos, patologia endócrina que pode impedir ou dificultar a ovulação. Outras disfunções enódrinas também podem levar à inibição do eixo hipotálamo hipófise ovariano levando a um quadro de anovulação como o hipotireoidismo ou aumento dos níveis de prolactina (hiperprolactinemia). Uma outra causa de disfunção ovariana é a menopausa precoce. Algumas pacientes apresentam insuficiência ovariana antes dos 40 anos e de forma precoce entram na menopausa, inviabilizando a gestação de modo natural.
Tubo-peritoneais
A Doença Inflamatória Pélvica, conhecida como DIP ou MIPA, pode gerar obstrução tubária ou aderências na cavidade pélvica, que impossibilitam o adequado funcionamento das tubas uterinas. Por sua vez, a endometriose, patologia definida pela presença de tecido endometrial em ambiente extra uterino, também pode ocasionar cicatrizes na pelve que prejudicam a movimentação satisfatória das tubas, trazendo angulações ou cefalização para as trompas, ou até mesmo gerando obstrução e, desse modo, a infertilidade feminina.
Genéticas ou Cromossômicas
Com o avançar da idade a porcentagem de óvulos alterados geneticamente aumentam de forma importante, dificultando a fertilização adequada. Porém, independentemente da idade, também existem pacientes que podem apresentar alterações cromossômicas ou genéticas que predispõem à formação de óvulos alterados.
Trombofilias adquiridas ou hereditárias
Algumas pacientes possuem mutações genéticas que facilitam o aparecimento de tromboses venosas ou arteriais. Tais eventos não só possuem um risco importante para a paciente, por causa de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e acidentes vasculares cerebrais, como também para a gestação, pois aumenta o risco de micro-tromboses placentárias, que podem levar a um abortamento de repetição.
Endometriose
A endometriose é uma patologia que acomete cerca de 15% das mulheres, das quais, 50% podem evoluir com infertilidade. A dificuldade para engravidar neste caso pode advir de uma obstrução tubária como referido anteriormente, mas também através de lesões de endometriose a nível ovariano, que diminuem a qualidade ou quantidade dos óvulos presentes, por causa dos cistos endometrióticos que geram inflamação local e comprometem também, de maneira mecânica, o tecido ovariano.
Causas da infertilidade masculina
Alterações anatômicas
Alguns pacientes apresentam na infância criptorquidia, ou seja, a não migração do testículo da cavidade pélvica para a bolsa escrotal. Caso a descida não aconteça de forma espontânea e o tratamento seja inadequado, a presença dos testículos no abdome, expostos a uma temperatura mais elevada, ocasiona a disfunção testicular, podendo, inclusive, levar a atrofia e azoospermia, que é a completa ausência de espermatozoides no ejaculado.
A varicocele, por sua vez, é uma alteração adquirida nas veias que drenam o sangue dos testículos, sendo definida por varizes nesses vasos. A dilatação das veias do plexo pampiniforme (plexo vascular presente nos testículos), induz a estase sanguínea local. Com o aumento da temperatura e aumento da concentração de radicais livres de oxigênio, consequentemente ocorre uma redução da qualidade espermática. Algumas infecções também poder gerar sequelas que alterem a adequada anatomia da uretra, dos ductos deferentes, epididimo ou testículo, dificultando assim a ejaculação ou reduzindo a qualidade seminal.
Genéticas ou cromossômicas
Pacientes com alteração no cariótipo ou com microdeleção no cromossomo Y podem apresentar alterações no DNA do espermatozoides. Essas alterações aumentam o risco de infertilidade masculina, de malformações ou abortamentos de repetição. Outros pacientes também podem apresentar um aumento na incidência de fragmentação de DNA espermático, o que se relaciona ao aumento do risco de abortamento de repetição.
Histórico de câncer
O câncer testicular leva a uma necessidade de tratamento cirúrgico local que pode prejudicar a produção seminal. Além disso, a radioterapia e quimioterapia afetam a qualidade da produção espermática, podendo causar também danos genéticos nos gametas.
Idade
O envelhecimento não só interfere na qualidade dos gametas femininos como também dos gametas masculinos. Sabe-se que pacientes com mais de 50 anos possuem maior propensão a filhos com Síndrome de Down, com esquizofrenia, autismo e nanismo.
Nem sempre é possível identificar a causa da infertilidade do casal, o que é chamado de Infertilidade sem Causa Aparente (ISCA). Apesar de existir uma causa específica, não quer dizer que ela não esteja presente, e sim, que ainda não foi evidenciada. Muitas vezes, ela será identificada após exames mais aprofundados ou quando começar o tratamento em fertilização in vitro. Portanto, para o casal com ISCA, também há indicação de tratamento.